แนวทางการจัดบริการคลินิกผู้สูงอายุ

46ั งไห ระบบการดูแลต่่อเน่� อง การดำ �เนินงานการจััดบริการคลิินิกผู้้� สููงอายุุ ภาวะ มองเสื่� อม จากระบบการดููแลผู้้� สููง ายุที� มีภา ะ ม งเสื่� มครบ งจร เช่� มโยงเข้ากับการจั บริการคลินิกผู้้� สููง ายุ ภา ะ ม งเสื่� ม จากการดำำ �เนินงานข งระบบจะเห็นได้้ว่่ามีค ามเช่� มโยง ประ าน และส่่งต การดำำ �เนิน งานตั� งแต่่ต นนำ� �ถึึงปลายนำ� � ย 3 ระบบ ยกัน คื ระบบการคั กร ง คั แยก ระบบการคั กลุ� ม และ ระบบการดููแลต เน่� ง โ ย คลินิกผู้้� สููง ายุ เป็นหลักในระบบการคั กลุ� ม (การวิินิจฉัยและบำ �บัดรัักษา) ภา ะ ม งเสื่� ม จากแน ทางการดำำ �เนินงานคลินิกผู้้� สููง ายุ ที� มีขั� นต นดำำ �เนินงาน ดัังนี� Step 1 การคั กร งในชุมชน ดำำ �เนินการโ ย า าสมััคร า ารณสุุข (หม คนที� 1) เมื� ลการคั กร งิ ปกติ คื มีระดัับคะแนนิ ปกติ ตามเคร่� งมือที่่� ใช้ในการคั กร ง จะถููกส่่ง เข้าไปใน Step 2 Step 2 Primary care หน้าที� คื การตร จ บค ามถููก งข งข้้อมููลจาก การคั กร งและดำำ �เนิน การคั แยก พยาบาลที� รับิ ช บ ห DT CM ข ง านบริการนั� น จะสรุุปข้้อมููลจากการคั กร ง นำ �เข้า ผลลัพธ์์ การคัดกรอง คัดแยก และจัดกลุ่ม 1. ผูู้้งอายุกลุ่มปกติิ จำ ำนวน……คน 2. ผูู้้งอายุการรู้้ิดบกพร่องเล็กน้อย จำ ำนวน…….คน 3. ผูู้้งอายุที่่ีภาวะสมองเส่� อม จำ ำนวน……คน คณะกรรมการ/ทีมงาน : ไ รภาคี คณะอนุกรรมการ/ ทีมงานจัดการส่งเสริมสุขภาพสมอง (Brain exercise) คณะอนุกรรมการ/ ทีมงานจัดการฝึึกสมอง (Brain Training) คณะอนุกรรมการ/ ทีมงานจัดการดูแลผูู้้งอายุ อย่างบูรณาการครบถ้วน (Brain exercise) ฝึึกผู้้� น/ ค้นหาผู้้� น ผู้้� นการจัดกิจกรรมฝึึกสมอง แบบกลุ่ม/แบบรายบุคคล คืนข้อมูลให้พื� นที่ เยี่ยมบ้านแบบไ รภาคีมีระบบ 1. ได้ข้อมูลครบถ้วน 2. ไ รภาคีตััดสินให้การดูแล 3. ดูแลจนเกิดศัักยภาพแก้ปัญหา 4. สรุปผลการดูแลและส่งต่่อ LTC DT CM 1. ผู้้ัดการรายกรณี/ผู้้� นการเยี่ยมบ้าน 2. แผนการดูแล 2 ชุุด - DT CM care plan - CG care plan