แนวทางการจัดบริการคลินิกผู้สูงอายุ

45 กา เยี่� ม บ้าน เป้้า มายที่� ต้้องกา เครื่� องมือท่� ใช้ ะ ะเวลา กา ำ �เนินกา ผู้้� รัับ ชอบ/ ะเมิน ครั� งที� 3* การดููแลที� คร บคลุม ทีมสุุขภาพมีมีแ น การดููแลรายบุคคล ทีมอื่่� นมีแ นการ ดำำ �เนินงานให้การช่่วย เหลื แ นการดููแลรายบุคคลผู้้� สููง ายุที� มีภา ะ ม งเสื่� ม ข ง DT CM -แ นการดููแลผู้้� สููง ายุ (care plan)ข ง Care giver -แ นการช่่วยเหลื ข งทีม สัังคม/ งถิ่� น/ชุมชน ภายใน สััป าห์ที� 4-16 -ทีมสุุขภาพ -ทีมสัังคม/ งถิ่� น -ทีมชุมชน ครั� งที� 4 การดููแลเพื� การส่่ง เข้าระบบ การดููแล การดููแลเพื� การส่่ง เข้าระบบการดููแล ระยะยา -เ ก ารสรุุป/ประเมิน ลการ ดููแลสุุขภาพรายบุคคล -แ นการดููแลระยะยา -ใบส่่ง เข้าระบบการดููแล ระยะยา -เ ก ารสรุุป/ประเมิน ล ดำำ �เนินงานช่่วยเหลื โ ย DT CM สรุุป การดููแลที� ได้้รับ ลการดููแล และการ ดููแลที� ง เน่� ง และจัดทำำ �การส่่ง มา เุ * จำ �น นครั� งในการเยี� ยม ข้� นอยู่่� กับ ภาพปัญหาและการบรรลุเป้าหมาย ทีมไตรภาคี คื การดููแลร่่วมกันระหว่่างทีมสุุขภาพ สัังคม ท งถิ่� น และชุมชน ทีมสุุขภาพประก บ ย DT CM, FCT, DT CC, COC, ม./Care giver ทีมสัังคม/ งถิ่� นประก บด้ ย เทศบาล/เจ้าหน้าที� /กำ �นัน/ผู้้� ใหญ่่บ าน/นักพั นาชุมชน/Care giver ทีมชุมชนประก บ ย พระภิกษุ วัั ชมรมผู้้� สููง ายุ จิต า า คณะกรรมการศูนย์ต่างๆ ในชุมชน