แนวทางการจัดบริการคลินิกผู้สูงอายุ

44 ตารางท่� 1 การเยี่� มบ้านแบบไตรภาคี เคร่� องมือท่� ใช้ ระ ะเว าการดำ �เนินงาน ผู้้� รับิ ดชอบ กา เยี่� ม บ้าน เป้้า มายที่� ต้้องกา เครื่� องมือท่� ใช้ ะ ะเวลา กา ำ �เนินกา ผู้้� รัับ ชอบ/ ะเมิน ครั� งที� 1 ข้้อมููลผู้้� สููง ายุร บ ด้้าน เพื� ใช้้วางแ น การดููแลโ ยทีม สุุขภาพ กำ �หน ค าม ร่่วมมือที่่� งการจาก ไตรภาคี และ างแ น ข ค ามร่่วมมื ไตรภาคี -แบบประเมิน ภาพ ม ง -แบบประเมิน HHC/LTC -แน ทางการสรุุปปัญหาและ การดููแลโ ยทีมสุุขภาพ การ ประเมินประก บ ย 1) การดููแลด้้านการร้� คิ 2) การดููแลด้้านพฤติกรรมและ ารมณ์ 3) การประ านและติ ตามการ ส่่ง 4) การดููแลโรค/ปัญหาสุุขภาพ 5) การดููแลสุุขภาพโ ยร ม 6) การดููแลเสริิมโ ยจิต า า/ ชุมชน ( ย) 7) การดููแลผู้้� ดููแลและ คร บครั ภายใน 1 สััป าห์ ที� ได้้รับการส่่ง ผู้้� สููง ายุที� มีภา ะ ม ง เสื่� มไว้้ในค ามดููแล -DT CM - ม./จิต า า/ Care giver ครั� งที� 2 ทีมไตรภาคีให้มติการ ดููแล เพื� ให้ไตรภาคี ที� ร่่วมเยี� ยมบ้านเห็น ภาพจริง ตัิ นการ ดููแล ช่่วยเหลื าง คร บคลุม -แบบประเมิน ภาพค ามเป็น จริงข งผู้้� สููง ายุและคร บครั ประเด็็นในการประเมิน 1) สุุขภาพจิต- ภาพ ม ง 2) สุุขภาพกาย 3) การเคลื� นไห และค าม ามาร ในการทำ �กิจวััตร ประจำ �วัันข งผู้้� สููง ายุ 4) ภาพแ ม/ที� อยู่่� าศัย 5) มาชิกคร บครั /การดููแล เกื� หนุน 6) สุุขภาพสัังคม/การได้้รับ สิิทธิิและค ามเป็น รรม ภายใน สััป าห์ที� 2-8 -ทีมสุุขภาพ -ทีมสัังคม/ งถิ่� น -ทีมชุมชน/ งที�