แนวทางการจัดบริการคลินิกผู้สูงอายุ

43 ผูู้้งอายุที่่ีภาวะสมองเส่� อม DT CC ภายใน 3 วัน ส่งข้อมูลผลการวินิจฉัยและแผนการบำ ำ�ัด รักษาดูแลให้กับผู้้ับผิด อบรายกรณี DT-CM ภายใน 1 สัปดาห์ ภายใน 2 สัปดาห์ เยี่ยมบ้านครั� งที่ 1 : ข้อมูลรอบด้าน AIT และแบบประเมินสภาพสมอง แบบประเมินในระบบ HHC/LTC และ แนวทางการสรุปปัญหาและ การดูแลโดยทีมสุขภาพ ทีมสังคม/ท้องถิ่น เท บาล/จนท./กำ ำ�ัน/ผู้ใหญ่บ้าน/ นักพัฒนาชุุม น/CG ภายใน 1 สัปดาห์-1 เดือน ประสานงาน ทีมไ รภาคี ประสานงาน ทีมไ รภาคี ประสานงาน ทีมไ รภาคี ทีมชุุม น/ท้องที่ คณะกรรมการศููนย์/พระภิกษุ/ วัด/ มรมผูู้้งอายุ/จิ อาสา เยี่ยมบ้านครั� งที่ 2 : ไ รภาคีให้มติิการดูแล แบบประเมินสภาพความเป็นจริง ของผูู้้งอายุและครอบครัว (Com DT form) ทีมสุขภาพ DT-CM/FCT/DT-CC/ COC/อสม./CG ภายในสัปดาห์ที่ 2-6 เยี่ยมบ้านครั� งที่ 3 : การดูแลที่ครอบคลุม แผนการดูแลรายบุคคล/ รายกลุ่มของแต่่ละทีม ภายใน 1 เดือน ภายใน 1 สัปดาห์-1 เดือน เยี่ยมบ้านครั� งที่ 4 : การดูแลเพ่� อการส่งต่่อ เข้าระบบการดูแลระยะยาว แผนการดูแลรายบุคคล/ รายกลุ่มของแต่่ละทีม ภายใน 1 สัปดาห์ ผลการทำ ำงาน าม (Com DT form) เอกสารการประเมิน แผนการดูแลระยะยาว สรุปการดูแลของไ รภาคี ส่งต่่อการดูแลเข้าระบบการดูแลระยะยาว ภาพท่� 6 กา เยี่� มบ้านและกา แลผู้้� สูงอายุุท่� มีภาวะสมองเส่� อมและค อบครััวในชุมชนโ ไ ภาคี