แนวทางการจัดบริการคลินิกผู้สูงอายุ

41 บทบาทของทีมสุขภาพ/ ท้องถิ่� น/ชุมชน ก ะบวนกา ำ �เนินงานคั กลุ่ม (วินิ ฉัั ) ขั� นเี มกา ขั� นดำำ �เนินกา ขั� น ะมวล ล พยาบาลประจำ �คลินิก ผู้้� สููง ายุ/DT CM/เจ้าหน้าที� ข งหน่ ยบริการปฐมภููิ - รับข้้อมููลผู้้� สููง ายุที� มีภา ะ ม งเสื่� ม - พั นาศักยภาพในการ เป็นผู้้� จั การและผู้้� นำ �การ ดููแลผู้้� สููง ายุที� มีภา ะ ม ง เสื่� มและคร บครั ใน ชุมชน - างแ น ประ านงานการ ดููแลผู้้� สููง ายุที� มีภา ะ ม ง เสื่� มและคร บครั ใน ชุมชน - ประ านงานกับไตรภาคี และผู้้� สููง ายุ/คร บครั ใน การเยี� ยมบ้าน - ร่่วมกับทีมชุมชนและ พื� นที� ในการดููแลผู้้� สููง ายุ ที� มีภา ะ ม งเสื่� มและ คร บครั ในชุมชน โ ย ชุมชน (คณะกรรมการศูนย์ ฟื้้� น ค ามจำ �) - เยี� ยมบ้านและจัดทำำ � แ นการดููแล ด้้านยา และกาบำ �บัดรัักษา เน่� ง ด้้านการคิดรู้� ด้้าน พฤติกรรม/ ารมณ์ ด้้านกิจวััตรประจำ �วััน ด้้าน การฟื้้� น ภาพ ด้้านค าม ปลั ยและสิ่� งแ ม ด้้านก หมายและระยะ สุุดท้้ายข งชีวิิต และด้้าน การดููแลทั� ไป ร มทั� ง แ นการดููแลผู้้� ดููแลใน คร บครั ให้้สามาร แลผู้้� สููง ายุได้้ - จั การเยี� ยมบ้านร่่วมกับ ไตรภาคีเพื�ัิ นค าม งการและม บหมายผู้้� ให้การช่่วยเหลื - เยี� ยมบ้านเพื� ให้การดููแล ที� คร บคลุมค าม งการ และสรุุปการดููแลที� งได้้ รับตามการตกลง - ให้้ำ �ปรึกษาการดููแล ส่่ง เข้าระบบการดููแล ระยะยา (สรุุปข้้อมููลการ ดููแลเพื� ง ) - จัดทำำ �ทะเบียนการดููแล ผู้้� สููง ายุ และคร บครั ในชุมชน - สรุุปประม ล ล การดููแล ผู้้� สููง ายุ และคร บครั ในพื� นที� และการส่่ง การดููแลภาวะสมองเส่� อม; Handbook Comprehensive Dementia Care Management for Older Persons for Dementia Care Manager