แนวทางการจัดบริการคลินิกผู้สูงอายุ

39 บทบาทของทีมสุขภาพ/ ท้องถิ่� น/ชุมชน ก ะบวนกา ำ �เนินงานคั กลุ่ม (วินิ ฉัั ) ขั� นเี มกา ขั� นดำำ �เนินกา ขั� น ะมวล ล งถิ่� น/ชุมชน - ร มเป็นผู้้� นำ �กลุ� มจั กิจกรรมพั นา ม งตาม โปรแกรมพั นา ม ง มาตรฐาน - ประชาสััมพันธ์์การดำำ �เนิน งาน - ำ �น ยค าม ะ กด้้าน านที� การเดิินทางและ าหารเคร่� งดื่� ม - สนัับสนุุนงบประมาณ การดำำ �เนินงาน - ร่่วมเป็นผู้้� นำ �กลุ� มจั กิจกรรมพั นา ม งตาม โปรแกรมพั นา ม ง มาตรฐาน - ำ �น ยค าม ะ ก ด้้าน านที� การเดิินทาง และ าหารเคร่� งดื่� ม - ร่่วมในการประเมิน ติ ตาม ล และ ำ �น ย ค าม ะ ก 3. กา แลผู้้� สูงอายุุท่� มีภาวะสมองเส่� อมและค อบครััว การดููแลผู้้� สููง ายุที� มีภา ะ ม งเสื่� ม ไม่ได้้สิ้� นสุุดที่� การวิินิจฉัยและให้การรักษาหร การได้้รับสิิทธิิผู้้� พิการเท่านั� น จำ �เป็น งมีการดููแลผู้้� สููง ายุที� มีภา ะ ม งเสื่� มและคร บครั /ผู้้� ดููแล เน่� ง ให้้สามาร ดำำ �รงชีวิิตไ างมีคุณภาพมากที� สุุ เท่าที� จะเป็นไปได้้ตามบริบท เป้้า มา ของการดููแลผู้้� สูงอายุุท่� มีภาวะสมองเส่� อม คื การจั การให้้ีดููแล ม ง (Brain care) เพื� การคงศักยภาพ ม งข งผู้้� สููง ายุไว้้มากที� สุุ และให้ผู้้� สููง ายุมีการดำำ �เนินชีวิิตอย่่างปลอดภั ย ได้้รับการ พิทักษ์สิิทธ์์ และดำำ �รงไว้้ซึ่่� งศักดิ์� ศรีค ามเป็นมนุษย์ และร มถึึงการจั การให้้ีผู้้� ดููแลมีศักยภาพในการดููแล ผู้้� สููง ายุที� มีภา ะ ม งเสื่� ม าง เน่� ง โ ยไม่่ีทุกขภาระที� มากเกิน ดัังนั� น การดููแลผู้้� สููง ายุที� มีภา ะ ม งเสื่� มและคร บครัวจึึงคร บคลุมทุกมิติ ทั� งการดููแลสุุขภาพกาย จิต สัังคม จิตวิิญญาณสิ่� งแ ม เศรษฐกิจ ร มถึึง าชีพการงานข งผู้้� ดููแล การจั บริการใน CDC system นี� DT CM เป็นผู้้� รับิ ช บหลัก ทั� งการประเมินผู้้� สููง ายุและ คร บครั ในทุกมิติ การ างแ นการดำำ �เนินงานร่่วมกับไตรภาคี การประ านงานและติ ตาม ลการดููแล ข งทีม การประ านงาน หวิิชาชีพและให้การดููแล ม ง (brain care) ร มถึึง การ างแ นการดููแลราย บุคคลสำำ �หรับ DT CM และ แ นการดููแลสำำ �หรับ Care giver (แบบการ างแ นการดููแลข งกรม นามัย) น กจากนี� ยังมีการติ ตามเฝ้้าระวัังและประเมิน ลการดููแล และท้ายสุุดคืื การส่่งเข้าระบบการดููแลระยะยา ผู้้� ช่่วยในการดููแลที� สำำ �คัญข ง DT CM คื ม. ที� จะ งพั นาการดููแล ภาพ ม งเบื� งต้นได้้ ามาร ให้การดููแลได้้ต เน่� งและทันการณ์ จำ �เป็นต งพั นาศักยภาพในการดููแล ในบทนี� จะนำ �เ น แน ทางการดููแล างง่ายๆ ที� เรียกว่่า “ ย” ใ ม. นำ �ใช้ในการเยี� ยมบ้าน