แนวทางการจัดบริการคลินิกผู้สูงอายุ

31 บทบาทของทีมสุขภาพ ก ะบวนกา ำ �เนินงานคั กลุ่ม (วินิ ฉัั ) ขั� นเี มกา ขั� นดำำ �เนินกา ขั� น ะมวล ล DT CM / เจ้าหน้าที� หน่ ยปฐมภููิ/ศ ม. - ทำ �การประเมินผู้้� สููง ายุที� งสััยว่่าจะมีภา ะ ม ง เสื่� มและบันทึกในแบบ ประเมินผู้้� สููง ายุ หร แบบ บันทึก AIT - ส่่งรายช่� ผู้้� ที� งสััยว่่ามี ภา ะ ม งเสื่� มและแบบ บันทึก AIT ให้ DT CC นั หมายผู้้� สููง ายุและญาติ - ร่่วมทีมลูกขุนในการคั กลุ� ม บำ �บัดรัักษาดููแล และ ส่่ง - เตรียมข้้อมููลเพื� การนำ � เ น และเตรียมผู้้� สููง ายุ และคร บครั ตามที� นั หมาย - นำ �เ น ลผุ้้� สููง ายุใน ที� ประชุม ภาลูกขุน -ร่่วมในการให้้จ ้้อมูลเพื� การ วิินิจฉัย บำ �บัดรัักษาดููแล และส่่ง - ร บร มแ นการรักษา และการดููแลเพื� การดููแลต เน่� งในชุมชน - รับการส่่งตั กลับ - จัดทำำ �ทะเบียนผู้้� สููง ายุ ที� มีภา ะ ม งเสื่� มที� ต ง ทำ �การดููแลต เน่� งในชุมชน - สรุุปจำ �น นผู้้� สููง ายุใน พื� นที� เป็น 3 กลุ� ม คื โ ย จำ �แนก เพศ วััย และตาม ค าม ามาร ในการทำ � กิจวััตรประจำ �วััน 1. กลุ� มปกติ 2. กลุ� มที� มีการร้� คิ บกพร่ ง: MCI 3. กลุ� มที� มีภา ะ ม งเสื่� ม กรณีการวิินิจฉัยผู้้� สููง ายุ ไม่่ีภา ะ ม งเสื่� มจะกลับ เข้ากลุ� มการร้� คิ บกพร ง เล็กน้ ย DT CC - ลงทะเบียนผู้้� สููง ายุ - จั เตรียมแบบบันทึกประ วััติฯ (OPD card) ข้้อมููล สุุขภาพ (เพิ� มเติม) - จัดลำำ �ดัับและตารางการเข้า รับการคั กลุ� ม - ประ านแพทย์ผู้้� เชี� ย ชาญ ทีม ห าขา DT CM - พร มนั หมายการวิินิจฉัย ประ าน DT CM เพื� อนัั หมายผู้้� สููง ายุและญาติ - ประ านการเข้ารับการ คั กลุ� ม - ร่่วมทีมลูกขุนการคั กลุ� ม บำ �บัดรัักษาดููแล และส่่ง - ส่่งบันทึกการวิินิจฉัย ข้้อมููล และแน ทางการ ดููแลรักษา ให้้ับ DT CM เจ้าข งไข้ - จั เตรียมใบรับร งการ ได้้รับสิิทธิิการเป็นผู้้� พร ง ค าม ามาร - ประ านการได้้รับสิิทธิิ กรณี ลการวิินิจฉัยมีภา ะ ม งเสื่� ม - ประ านการดููแลระหว่่าง DT CM กับแพทย์ที� ทำ �การ รักษา - สรุุปจำ �น นและ ลการ วิินิจฉัยผู้้� สููง ายุที� มีว่่าจะมี ภา ะ ม งเสื่� ม - สรุุปกระบ นการคั กลุ� ม ลลัพธ์์การคั กลุ� ม จัดทำำ � ฐานข้้อมููลการตั กลุ� ม