แนวทางการจัดบริการคลินิกผู้สูงอายุ

30 2) แบบสภาลูกขุน คื ภาลูกขุนประก บทีมลูกขุน ได้้แก่ แพทย์/แพทย์ผู้้� เชี� ย ชาญ มีตั แทน ห าขาวิิชาชีพ เช่น เภสััชกร นักกายภาพบำ �บั นักโภชนากร พยาบาลหน่ ยการดููแล เน่� ง DT CM และ DT CC โ ยแพทย์/แพทย์ผู้้� เชี� ย ชาญ เป็นผู้้� ทำ �การวิินิจฉัยผู้้� ที� งสััยว่่ามีภา ะ ม งเสื่� ม แต่่ดำ �เนินการ วิินิจฉัยในพื� นที� ห หน่ ยปฐมภููิ ในโรงพยาบาลชุมชน ทีมลูกขุนร่่วมให้้ข ้้อมูลและข้้อคิิ เห็นในการดููแล างร บด้้าน ในการคั กลุ� ม างน้ ย งมี DT CM, DT CC และแพทย์ เป็น งค์ประก บ ภาลูกขุน ภาลูกขุน/ทีมลูกขุน จะจั ประชุมร่่วมรับั งข้้อมููลข งผู้้� สููง ายุที� นำ �เ น โ ย DT care manager ที� เป็นเจ้าข งไข้ และร่่วมกันประม ลข้้อมููลเพิ� ม ทำ �การตร จร่างกาย (กรณี ามาร พาผู้้� สููง ายุมาร่่วมการ ประชุมได้้) วิิเคราะห์ วิินิจฉัย สั่� งแ นการรักษาและพิจารณาให้แน ทางในการดููแล ทีมดำำ �เนินการเรียก กระบ นการประชุมพิจารณานี� ว่่าการประชุม ภาลูกขุน โ ยตั แทน ห าขาวิิชาชีพที� น กเหน จากทีม ลูกขุนจะร่่วมให้้ข ้้อมูล เพื� ประโยชน์ การวิินิจฉัย บำ �บัดรัักษา ร มทั� งการดููแล เน่� ง ย จุ เริ� มต้นข งระบบการคั กลุ� มอยู่่� ที� DT CM เจ้าข งไข้ ส่่งข้้อมููลที� ได้้จากการเยี� ยมบ้าน ส่่งมา DT CC จะเป็นผู้้� ประ านงานกับแพทย์ที� จะทำ �การวิินิจฉับและทีม หวิิชาชีพ จากนั� นจะมีการลงทะเบียน จัดลำำ �ดัับ การเข้า ภาลูกขุนตามค ามจำ �เป็นเร่ง น และค ามพ มข งทีม ก ะบวนกา ำ �เนินงานคั กลุ่ม (วินิ ฉัั ) แบบสภาลูกขุน บทบาทของทีมสุขภาพ ก ะบวนกา ำ �เนินงานคั กลุ่ม (วินิ ฉัั ) ขั� นเี มกา ขั� นดำำ �เนินกา ขั� น ะมวล ล DT CM / เจ้าหน้าที� หน่ ยปฐมภููิ/ศ ม. - ทำ �การประเมินผู้้� สููง ายุที� งสััยว่่าจะมีภา ะ ม ง เสื่� มและบันทึกในแบบ ประเมินผู้้� สููง ายุ หร แบบ บันทึก AIT - ส่่งรายช่� ผู้้� ที� งสััยว่่ามี ภา ะ ม งเสื่� มและแบบ บันทึก AIT ให้ DT CC นั หมายผู้้� สููง ายุและญาติ - ร่่วมทีมลูกขุนในการคั กลุ� ม บำ �บัดรัักษาดููแล และ ส่่ง - เตรียมข้้อมููลเพื� การนำ � เ น และเตรียมผู้้� สููง ายุ และคร บครั ตามที� นั หมาย - นำ �เ น ลผุ้้� สููง ายุใน ที� ประชุม ภาลูกขุน -ร่ มในการให้้จ ้้อมูลเพื� การวิินิจฉัย บำ �บัดรัักษาดููแล และส่่ง - ร บร มแ นการรักษา และการดููแลเพื� การดููแลต เน่� งในชุมชน - รับการส่่งตั กลับ - จัดทำำ �ทะเบียนผู้้� สููง ายุ ที� มีภา ะ ม งเสื่� มที� ต ง ทำ �การดููแลต เน่� งในชุมชน - สรุุปจำ �น นผู้้� สููง ายุใน พื� นที� เป็น 3 กลุ� ม คื โ ย จำ �แนก เพศ วััย และตาม ค าม ามาร ในการทำ � กิจวััตรประจำ �วััน 1. กลุ� มปกติ 2. กลุ� มที� มีการร้� คิ บกพร่ ง: MCI 3. กลุ� มที� มีภา ะ ม งเสื่� ม กรณีการวิินิจฉัยผู้้� สููง ายุ ไม่่ีภา ะ ม งเสื่� มจะกลับ เข้ากลุ� มการร้� คิ บกพร ง เล็กน้ ย