แนวทางการจัดบริการคลินิกผู้สูงอายุ

29 บทบาทของทีมสุขภาพ ก ะบวนกา ำ �เนินงานคั กลุ่ม (วินิ ฉัั ) ขั� นเี มกา ขั� นดำำ �เนินกา ขั� น ะมวล ล DT CC ห DT CM ที� เป็น ผู้้� ประ านงาน/พยาบาล ประจำ �คลินิกผู้้� สููง ายุ/ทีม COC - ลงทะเบียนผู้้� สููง ายุ - ประ าน ม. นั หมาย ผู้้� สููง ายุและญาติ เพื� ลง เยี� ยมบ้าน - ประ านการเข้ารับการ ดููแล เน่� งในชุมขน - ส่่งบันทึก ลการตร จและ แน ทางการรักษาการเพื� การส่่งตั กลับพื� นที� - สรุุปจำ �น นผู้้� สููง ายุที� มี ภา ะ ม งเสื่� ม เพื� เตรียม การเยี� ยมบ้าน - การประเมินและติ ตาม การดููแล าง เน่� ง ผู้้� สููง ายุ ผู้้� ดููแล และคร บครั แพทย์/แพทย์ผู้้� เชี� ย ชาญ - ทำ �การตร จวิินิจฉัย - และตัิ นการเป็นผู้้� พิการ ทาง ม ง (กรณีมีภา ะ ม งเสื่� ม)ั งไห ระบบการคัดกลุ่่ม (วินิ ฉัั แ ะการบำ �บัดรักษา) แบบส่่งต่อแพทย์์ผู้้� เช่� วชาญ ตำำ �บล…….คน ตำำ �บล…….คน ตำำ �บล…….คน ตำำ �บล…….วินิจฉัย…….คน Dementia ……….คน ตำำ �บล…….วินิจฉัย…….คน Dementia ……….คน ตำำ �บล…….วินิจฉัย…….คน Dementia ……….คน ผูู้้งอายุที่สงสัยว่ามีภาวะสมองเส่� อม จำ ำนวน……คน คลินิกผูู้้งอายุ*&หรือ DT CC ในรพ. ที่จะคัดกลุ่ม ผูู้้งอายุและผูู้้แล แพทย์ผู้เชี่่ยว าญ/เฉพาะทางิ ยภูมิ ทุติิยภูมิ ทุติิยภูมิคัดกลุ่ม/วินิจฉัย บำ ำ�ัดรักษา/ส่งต่่อ แบบฟอร์มการส่งต่่อ บริการปฐมภูมิ : การดูแลต่่อเน่� อง