แนวทางการจัดบริการคลินิกผู้สูงอายุ

28 รูปแบบการคัดกลุ่่ม (วินิ ฉัั แ ะบำ �บัดรักษา) 1. แบบดั้� งเดิิม คื แพทย์ผู้้� เชี� ย ชาญทำ �การวิินิจฉัยผู้้� ที� งสััยว่่ามีภา ะ ม งเสื่� มในโรงพยาบาลที� ประจำ �การ ห านบริการสุุขภาพระดัับปฐมภููิเครืือข่่าย กระบ นการเริ� มที� Dementia Care manager; DT CM พื� นที� ส่่ง และประ านข้้อมููล รายช่� ผู้้� สููง ายุที� งสััยว่่ามีภา ะ ม งเสื่� มเข้ามารับการวิินิจฉัย ดัังนั� นจึงต งการผู้้� ประ านงานรับข้้อมููลและ จั ให้ มีการวิินิจฉัย ห Dementia Care Coordinator; DT CC โ ย าจเป็นพยาบาลประจำ �คลินิกผู้้� สููง ายุ ห DT CM ที� อยู่่� ในระบบโรงพยาบาลที� แพทย์นั� นประจำ � DT CC จึงเป็นผู้้� จั การให้เกิ การวิินิจฉัยตามทรัพยากรและต้นทุน พร มทั� งรับิ ช บส่่งกลับ ลการ วิินิจฉัยและแ นการรักษาให้ DT CM เจ้าข งไข้้ด้้วย ก ะบวนกา ำ �เนินงานคั กลุ่ม (วินิ ฉัั ) แบบดั้� งเดิิม บทบาทของทีมสุขภาพ ก ะบวนกา ำ �เนินงานคั กลุ่ม (วินิ ฉัั ) ขั� นเี มกา ขั� นดำำ �เนินกา ขั� น ะมวล ล DT CM / เจ้าหน้าที� หน่ ยปฐมภููิ/ศ ม. - ทำ �การประเมินผู้้� สููง ายุ ที� งสััยว่่าจะมีภา ะ ม ง เสื่� มและบันทึกในแบบ ประเมินผู้้� สููง ายุ หร แบบ บันทึก AIT - เตรียมรายช่� และแบบ บันทึก ส่่งให้ DT CC เพื�ั ลำ �ดัับการเข้ารับการวิินิจฉัย - นั หมายผู้้� สููง ายุและญาติ ตามวัันเ ลาที� นั หมายและ ประ านการเดิินทาง นำ �ข้้อมููลแบบประเมินเ น ในแ้ มประวััติ ให้้ับแพทย์ ประจำ �คลินิก - ร บร มแ นการรักษา และการดููแลเพื� การดููแลต เน่� งในชุมชน - ประ านการได้้รับสิิทธิิ การส่่งตั กลับ - จัดทำำ �ทะเบียนผู้้� สููง ายุที� เข้ารับและได้้รับการวิินิจฉัย - จัดทำำ �ทะเบียนผู้้� สููง ายุที� วิินิจฉัยว่่ามีภา ะ ม งเสื่� ม เพื� ง ให้ ทีม COC เพื� การดููแล เน่� งในชุมชน - สรุุปจำ �น นผู้้� สููง ายุที� เข้า รับบริการ เป็น 3 กลุ� ม โ ย จำ �แนกเพศ ช่่วง ายุ (หลัง การวิินิจฉัย) 1. ผู้้� สููง ายุปกติ 2 . ผู้้� สูู ง า ยุที� มีก า ร ร้� คิ บกพร งเล็กน้ ย (MCI) แต่่ถ้า ลการวิินิจฉัยผู้้� สููง ายุ ไม่่ีภา ะ ม งเสื่� ม จะกลับเข้ากลุ� มปกติ 3. ผู้้� สููง ายุที� มีภา ะ ม ง เสื่� ม