แนวทางการจัดบริการคลินิกผู้สูงอายุ

26 วัุ ะสงค์การคัั กลุ่ม คื การตัิ นผู้้� สููง ายุที� งสััยว่่ามีภา ะ ม งเสื่� ม ว่่ามีภา ะ ม งเสื่� ม จริงหร ไม่ กรณีมี ม งเสื่� มต งวิินิจฉัยว่่ารักษาได้้หร ไม่ ต งส่่งตร จ/ส่่งต เพื� การวิินิจฉัยรักษาหร ไม่ เป็นโรค ะไร ระยะใ และมีแ นการรักษาดููแลผู้้� สููง ายุและคร บครัวอย่่ างไร (ส่่ นที� ไม่ใช่่สม งเสื่� มจะ ให้การบำ �บัดรัักษาตามปัญหา) โ ยหลักการแล้้วแพทย์จะทำ �การั กประวััติและตร จประเมินทั� งหม แต่พบว่่าการที� แพทย์จะวิินิจฉัย ได้้นั� น บางครั� ง งมีการนัดติิ ตามถึึง ามสี่� ครั� ง ันทำ �ให้ผู้้� สููง ายุมีค ามลำ �บากและเป็นภาระ ผู้้� ดููแล างมาก ดัังนั� นการช่่วย lean ระบบ หรืือทำำ �ให้การคั กลุ� มกระชับเข้า มีทางเลื ก คื การเตรียมข้้อมููลที� จำ �เป็นเบื� งต้น ยการเยี� ยมบ้านข ง DT CM ที� เห็น ภาพค ามเป็นจริง ได้้ข้้อมููลจากผู้้� ใกล้้ิดทั้� งญาติ และผู้้� แ ม กลุ่มเป้้า มา การคัั กลุ่ม คื ผู้้� สููง ายุที� งสััยว่่าจะมีภา ะ ม งเสื่� มทุกคนที� ได้้จากการคั แยก เครื่� องมือท่� ใช้ในการคัั กลุ่ม คื แบบประเมินสุุขภาพผู้้� สููง ายุที� งสััยว่่ามีภา ะ ม งเสื่� ม ซึ่่� ง DT CM ทำ �การเยี� ยมบ้านและร บร มข้้อมููล ตามหลักการข ง านบริการ/ าบันนั� นๆ ในที� นี� จะนำ �เ น แบบประเมิน/บันทึก เพื� การประยุกต์ใช้้ท� เรียกว่่า วิิถีีโคจรค ามเจ็บป่ ยข งผู้้� สููง ายุ ห Aging Illness Trajectory : AIT ที� เป็นแบบบันทึกแผ่่นเดีีย (one page) ด้้านหน่� งนั� นสรุุปข้้อมููลที� ทำ �การประเมิน บันทึก ให้เห็นข้้อมููลสุุขภาพกายและ ม งตั� งแต่เริ� มเกิดปััญหาสุุขภาพ ม ง อย่่างเป็นระบบ และ ะท นค าม ก้า หน้าข ง าการิ ปกติต่างๆ ีกด้้านหน่� งการข งการร้� คิดที่�ิ ปกติเ าไว้้เป็นหม หมู� (ภาพที� 4) ผู้้� รัับ ชอบการคัั กลุ่ม คื แพทย์ ห แพทย์และทีมสุุขภาพ ทั� งนี� ข้� นอยู่่� กับรูปแบบที� ใช้ ภาพท่� 4 วิถีีโค ความเจ็็บป่่ว ของผู้้� สูงอายุุื อ Aging Illness Trajectory : AIT AIT (one page) เสนอในสภาลูกขุนเพ่� อ ะกอบการวิินิ ฉัั : โ งพ าบาลบ้านฝาง สรุุปอาการิ ดปกติิ ามNeurocognitivedomainsที� ประเมิน Perceptual-motor function Social cognition Language Learning and memory Executive function Complex attention วิถีโค รความเจ็็บป่ว ของผู้้� สููงอายุุ (Aging Illness Trajectory) อาการความผิดปกติิของสมอง ตั้� งแต่่เริ่มแรกจวบจนปัจจุบัน แต่่ช่่วงเวลาของชีีวิตที่่รวมการดูแล นเอง การดูแลโดยครอบครัวและการ เปลี่ยนแปลงความสามารถในการทำ ำหน้าที่ ลอดจนการสนับสนุนทางสังคม และเ ษฐานะ ลอดจนสิ่งแวดล้อมที่เป็นอยู่ของผูู้้งอายุ บันทึกไว้อย่างต่่อเน่� องบนเส้นทาง รงนี� อย่างเป็นระบบ คะแนน ADL (BADL/IADL) คะแนน MMSA/TGDS คะแนน 14 ข้อ/AMT/อ่� นๆ ามพื� นที่เลือกใช้้แบบคัดกรอง หรือคู่่� อการคัดกรอง/ประเมินผูู้้งอายุ ประวัติิการศึึกษา การทำ ำงาน อาชีีพ กิจวั รประจำ ำ�ัน สิ่งแวดล้อม ปีพ. . ปีพ. . ปีพ. . ปัจจุบัน อายุปัจจุบัน อายุเริ่มมีปัญหา อดี