แนวทางการจัดบริการคลินิกผู้สูงอายุ

25ั งไห ระบบการคัดแ ก 2. ะบบคั กลุ่ม ือการวิินิ ฉัั และบำ �บั รัักษา เป็นการจั บริการสุุขภาพเพื� อคัั ผู้้� สููง ายุ ม งเสื่� ม กจากผู้้� สููง ายุที� งสััย โ ยผู้้� สููง ายุจะถููกจำ �แนก ได้้เป็น 3 กลุ� ม คื ผู้้� ที� ไม่่ีปัญหาค ามจำ � ผู้้� ที� มีการร้� คิ บกพ งเล็กน้ ย และผู้้� ที� มีภา ะ ม งเสื่� ม ครบ น เพื� ให้การดููแลตาม ภาพ ม ง การวิินิจฉัยภา ะ ม งเสื่� มเป็น clinical diagnosis แพทย์จึงเป็นหลักข งระบบ ตามมาตรฐานการ รักษาแล้้ว ผู้้� ทำ �การวิินิจฉัยต งเป็นแพทย์เฉพาะทางหร านการฝึึก บรมการวิินิจฉัยและดููแลภา ะ ม ง เสื่� ม ดัังนั� นการวิินิจฉัยจึงทำ �ได้้ในโรงพยาบาลที� มีผู้้� เชี� ย ชาญ แต่โรงพยาบาลชุมชนที� เป็นเครืือข่่ายข ง รพ. ต.ต่างๆ และต งรับหน้าที� ในการวิินิจฉัย าจมีแพทย์เฉพาะทางหร ผู้้� เชี� ย ชาญด้้านนี� หรืือมีีน้ ยมาก ดัังนั� นในระบบจำ �เป็น งจั รรให้้ีกำ �ลังคนในการวิินิจฉัย ยการประ านงานกับเครืือข่่ายที� เกี� ย ง การคั กลุ� มส่ นใหญ่เกิ ในโรงพยาบาลที� หน่ ยปฐมภููินั� นสัังกั เป็นการส่่งต่่อกัันในงานต่างระดัับ บริการ ดัังนั� นจึงต งการการส่่งต่่อที่� ดีี และมีผู้้� ประ านงานการรับและส่่งต่ โ ยทั� ไปจะเป็น DT CM หร พยาบาลประจำ �คลินิกผู้้� สููง ายุ รับข้้อมููลผู้้� สููง ายุที� จะทำ �การวิินิจฉัย จัดลำำ �ดัับการวิินิจฉัย ประ านงาน แพทย์ จั เตรียม OPD card ลตร จต่างๆ ร มทั� งข้้อมููลข งผู้้� สููง ายุที� รับมาจากขั� นต นการคั แยก ีก ทั� ง งเข้าร่่วมการวิินิจฉัย สรุุป ลการวิินิจฉัยการบำ �บัดรัักษา ส่่งต่่อคืืน DT CM เจ้าข งไข้้ด้้วย น กจาก นี� ยังทำ �หน้าที� บันทึกการวิินิจฉัยทั� งกระบ นการและ ลลัพธ์์ เพื� การจัดทำำ �ฐานข้้อมููลข งระบบ ย ระบบการดูแลต่่อเน่� องในชุุม น ผูู้้งอายุทีมีภาวะรู้้ิดบกพร่องเล็กน้อย (MCI) มี MMSE ปกติิ/MoCA ผิดปกติิ (……คน ร้อยละ…….) ส่งต่่อ MoCA ผูู้้งอายุที่่ีคะแนน MMSE ปกติิ TGDS/MMSE พยาบาล/ทีมพื� นที่/DTCM การคัดแยก ผูู้้งอายุต้้องคัดแยก…….คน ผูู้้งอายุความผิดปกติิ x คน (ร้อยละ ? ของประ ากรที่่ัดกรอง) ผูู้้งอายุปกติิมี MMSE/MoCA ปกติิ เพ่� อการคัดกลุ่ม (การวินิจฉัย) การเยี่ยมบ้าน รวบรวมข้อมูล ผูู้้งอายุ สงสัยภาวะสมองเส่� อม (……คน/ร้อยละ……) ตำำ �บล…..คน ตำำ �บล…..คน ตำำ �บล…..คน ตำำ �บล…..คน ตำำ �บล…..คน ตำำ �บล…..คน ตำำ �บล…..คน ตำำ �บล…..คน ตำำ �บล…..คน ตำำ �บล…..คน ตำำ �บล…..คน ตำำ �บล…..คน