แนวทางการจัดบริการคลินิกผู้สูงอายุ

20 ภาพท่� 3 ะบบการคัั ก อง/คั แ ก ะบบการคัั กลุ่ม (วินิ ฉัั ) และ ะบบกา แลต่่อเน่� อง ( ในชุมชน/ ส าบัน) ในกา แลผู้้� สูงอายุุท่� มีภาวะสมองเส่� อมค บวง (Comprehensive Dementia Care system) หมา เหตุุ Aging illness Trajectory : (AIT) วิธีีโค รความเจ็็บป่ว ของผู้้� สููงอายุุ คือ แบบบันทึกข้อมูลผู้้�ท สงสัยว่ามีภาวะสมองเส่� อม เพ่� อการคัดกลุ่มโดยบันทึกประวัติิสุขภาพผูู้้งอายุให้รู้ วิถีคน วิถีโ ก อย่่างกระชัับ ทำ ำโดย Dementia Care Manager Brain Care บ� ำบัด รักษา ดูแล ่อเนื่อง ามแผนการดูแล ผู้ป่วยสมองเสื่อม (Dermentia Care plan) 1. Professor care plan หรือ Dermentia care plan 2. Caregiver care plan Brain Training ป้องกัน ะลอการเกิด สมองเส่� อม (โปรแกรมพัฒนา ศัักยภาพ นเอง (TEAMV) Brain Excercise สร้างเสริม และ ะลอ ความเสื่อมของสมอง - กิจกรรมเสริมความจำ ำ - Self care ระบบการดูแ ต่่อเน่� อง โดยไ รภาคี (สุขภาพ-สังคม -ท้องถิ่น/ชุุม น) ระบบการคัดกลุ่่ม โดยไ รภาคี (สุขภาพ-สังคม -ท้องถิ่น/ชุุม น) ผู้้� สููงอายุุที� ไม่มี ภาวะ มองเสื่� อม ผู้้� สููงอายุุที� มีภาวะ มองเสื่� อม คัดกลุ่่ม โดยแพทย์ (วินิจฉัย รักษา บำ ำ�ัด) AIT ผู้้� สููงอายุุปกติิ (> 25 คะแนน) ผู้้� สููงอายุุที� มีการร้� คิดบกพร่องเล็็กน้อ (< 25 คะแนน) MoCA TGDS MMSE-Thai2002/TMSE 14 ข้อคำ �ถาม/AMT ผู้้� สููงอายุุปกติิ (ไม่มีทั� ง 2 ข้อ) ระบบการคัดกรอง-คัดแ ก โดยไ รภาคี (สุขภาพ-สังคม-ท้องถิ่น/ชุุม น) คัดกรอง โดย อสม. 2Q ผู้้� สููงอายุุิ ดปกติิ (มี 1 หรือ 2 ข้อ) ผู้้� สููงอายุุปกติิ (< 7 คะแนน) ผู้้� สููงอายุุ งสัั มองภาวะเสื่� อม ไม่ได้เรียน > 14 เต็็ม 23 คะแนน ระดับประถมศึึกษา > 17 เต็็ม 30 คะแนน สูงกว่าประถมศึึกษา > 17 เต็็ม 30 คะแนน ผู้้� สููงอายุุปกติิ ไม่ได้เรียน > 14 เต็็ม 23 คะแนน ระดับประถมศึึกษา >17 เต็็ม 30 คะแนน สูงกว่าระดับประถมศึึกษา > 22 เต็็ม 30 คะแนน ผู้้� สููงอายุุปกติิ 14 ข้อคำ ำถาม < 30 คะแนน AMT > 7 คะแนน ผู้้� สููงอายุุิ ดปกติิ 14 ข้อคำ ำถาม > 30 คะแนน AMT ≤ 7 คะแนน ผู้้� สููงอายุุิ ดปกติิ (≥ 7 คะแนน) คัดแ ก โดยพยาบาล/ทีมสุขภาพ บำ �บัดซึึมเศร้า ผู้้� สููงอายุุ