แนวทางการจัดบริการคลินิกผู้สูงอายุ

19 ภาพท่� 2 แนวทางกา ำ �เนินงานการพััฒนา ะบบกา แลผู้้� สูงอายุุท่� มีภาวะสมองเส่� อมค บวง รพ.ส . (Primary care) 1. เป็นผู้ให้การดูแลหลัก และประสานข้อมูลระยะยาวในชุุม น (LTC) 2. พัฒนาศัักยภาพบุคลากร/ผูู้้แล/ครอบครัว 3. ประสานให้การดูแลผู้้่วย/ญาติิที่คลอบคลุมทางด้านสังคม 4. สร้างความ ระหนักรู้และการเฝ้้าระวังเร่� องสมองเส่� อม รพ.ชุุม น/รพ.ทั่วไป/ศููนย์ 1. ให้การดูแลโดยทีมสหวิ าชีีพ ทั� งโรคสมองเส่� อมและโรคร่วมอ่� นๆ 2. พัฒนาศัักยภาพบุคลากร/ผูู้้แล/ครอบครัว 3. สนับสนุนการเสริมพลังอำ ำนาจของครอบครัวและผูู้้แลด้วยวิธีีต่่างๆ 4. ให้การดูแลที่ครอบคลุมทางด้านสังคม 5. สร้างความ ระหนักรู้ และการเฝ้้าระวังเร่� องสมองเส่� อม ผูู้้งอายุที่่ีการรู้้ิดบกพร่องเล็กน้อย (MCI) จัดกิจกรรม cognitive training 1. แบบกลุ่ม 2. แบบรายบุคคล (กรณีที่ไม่สามารถเข้าร่วมกลุ่มได้) ครบปี ประเมินสภาพสมองซ้ำำ� �ด้วย MoCA ผูู้้งอายุที่่ีภาวะสมองเส่� อม จัดบริการดูแล Comprehensive geriatric เย่� อมบ้านแบบไ รภาคี 1. การดูแลสมรรถภาพสมอง : Brain care/cognitive stimulation 2. BPSD care 3. ADL care 4. Caregiver/family care 5. การดูแลเร่� องสิ่งแวดล้อม : safely/enhance function 6. EOL care (advanced care planning 7. การจัดการปัญหาด้านกฏหมาย/สิทธิิที่เกี่ยวข้องกับภาวะสมองเส่� อม 8. การดูแลโรคอ่� นที่เป็น/ยา ผูู้้งอายุไม่มีปัญหาความจำ ำ จัดกิจกรรม brain execise รักษาโดยใช้้ยา/โดยไม่ใช้้ยา ผูู้้งอายุที่่ีภาวะสมองเส่� อม วินิจฉัยโดยแพทย์ผู้เชี่่ยว าญ ผูู้้งอายุที่่ีการรู้้ิดปกติิ ประเมิน MoCA ผูู้้งอายุ ≥ 60 ปี ผูู้้งอายุที่่ีการรับรู้้ิดบกพร่อง เล็กน้อย (MCI) ผูู้้งอายุสงสัยว่ามีภาวะสมองเส่� อม MMSE-Thai 2002 ผิดปกติิ ามเกณฑ์์ระดับการศึึกษา คัดแยก โดย Primary care nurse (DT CM) ประเมิน TGDS MMSE-Thai 2002 ผูู้้งอายุที่สงสัยการเรียนรู้้ิดบกพร่องเล็กน้อย MMSE-Thai 2002 ปกติิ ามเกณฑ์์ระดับการศึึกษา คัดกรอง โดยอสม. ชุุดคัดกรอง 2Q /แบบทดสอบความจำ ำ 14 ข้อคำ ำถาม ผูู้้งอายุที่ไม่มีปัญหาความทรงจำ ำ (ปกติิ) 2Q ไม่พบปัญหา แบบทดสอบความจำ ำ 14 ข้อความ < 30 คะแนน ผูู้้งอายุที่่ีปัญหาความทรงจำ ำ (ผิดปกติิ) 2Q ไม่พบปัญหา แบบทดสอบความจำ ำ 14 ข้อคำ ำถาม > 30คะแนน