คู่มือผู้พิทักษ์อนามัยโรงเรียน กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข

18 ชื่อ-นามสกุล ระดับชั้น เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อ วันที่ประเมินตนเอง สถานศึกษา ต� ำบล อ� ำเภอ จังหวัด แบบประเมินตนเองส� ำหรับนักเรียนในการเตรียมความพร้อม หลังเปิดภาคเรียน เพื่อเฝ้าระวังและป้องกันการแพร่ระบาดของโรคโควิด 19 ค� ำชี้แจง ให้นักเรียนที่อ่านออก เขียนได้ บันทึกข้อมูลแบบออนไลน์ได้ ท� ำเครื่องหมาย ✓ ใน หรือกรอกข้อมูลลงในช่องว่างตามความจริง 1. ปัจจุบันนักเรียนอายุ ปี 2. เพศ ชาย หญิง 3. ผู้ปกครองหลักของนักเรียน คือ ใคร พ่อแม่ พี่น้อง ลุง ป้า น้า อา ญาติ คนใกล้บ้าน อื่นๆ (ระบุ) 4. ในช่วง 1 เดือนที่ผ่านมา นักเรียนมีอาการไข้ ไอ มีน�้ ำมูก เจ็บคอ เหนื่อยหอบ (อย่างใดอย่างหนึ่ง) หรือไม่ มี ไม่มี 5. ที่บ้านของนักเรียน มีเจลแอลกอฮอล์ใช้ท� ำความสะอาดมือ หรือไม่ มี ไม่มี 6. ในช่วงสถานการณ์โควิด 19 ที่ผ่านมา บุคคลในครอบครัวของนักเรียน มีการกักตัวเพื่อสังเกต อาการ 14 วัน หรือไม่ มี ไม่มี 7. บุคคลในครอบครัวของนักเรียน เป็นผู้สูงอายุ (60 ปีขึ้นไป) อาศัยอยู่บ้านเดียวกัน หรือไม่ มี ไม่มี 8. ในช่วง 3 วันที่ผ่านมา นักเรียนออกนอกบ้านกี่ครั้งต่อวัน 1 ครั้ง/วัน 2 ครั้ง/วัน 3 ครั้ง/วัน มากกว่า 3 ครั้ง/วัน ไม่ได้ออกนอกบ้านเลย